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表一 ：持证单位基本情况表
年 月 日
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单位名称 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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负 责 人 |
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电话/传真 |
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成立时间 |
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注册资金 |
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固定资产 |
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法人代表 |
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运营证书编号 |
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持证专业类别 |
生活污水（甲级、乙级） 工业废水（甲级、乙级）
除尘脱硫（甲级、乙级） 工业废气（甲级、乙级）
工业固体废物（甲级、乙级） 生活垃圾（甲级、乙级）
自动连续监测（水、气） |
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证书有效期 |
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单位性质 |
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主管部门 |
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职工总数（人） |
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技术人员总数 |
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高级职称 |
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持有培训上岗证人数 |
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运营单位负责人签名 （公章）
年 月 日
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持证单位所在地县（地、市）级环保部门盖章： （公章）
年 月 日 |
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表二：持证单位本年度环境污染治理设施运营项目汇总表
* 每个运营项目填表三
表三：运营项目情况表（每个运营设施填写一页）
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运营设施名称 |
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运营设施地点 |
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委托单位名称 |
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委托单位联系人 |
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联系电话 |
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本年度实际处理量 |
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本年度投入运行天数 |
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本年度达标准排放天数 |
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运行成本 |
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设施运行管理人数 |
管理技术人员数 操作人员数 |
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处理主要污染物的名称/浓度/处理率，人员及上岗证编号： |
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项目工艺简介/达标排放情况：
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委托单位对设施运行的意见：
委托单位负责人签名 （公章） |
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运营单位负责人签名 （公章）
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设施所在地县（地、市）级环保部门意见
环保部门负责人签名 （公章） | |
